특별변호인선임허가원

사  건  ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 사건에 관하여 다음 사람을 특별대리인으로 선임하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

- 다  음 -

주  소   ○○시 ○○구 ○○동 ○번지

성  명   ○ ○ ○

19○○ . ○ . ○ .

위 피고인  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중