[양식 제19호]

실  종  선  고  신  고  서

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                                 년    월    일

① 실 종 자	본 적										호주및 관계				의
	주 소										세대주및관계				의
	본 인 성 명		한 글			본				생년월일
			한 자							성 별
②생사불명기간 만료일
③재판 확정일			년 월 일				법 원 명
④기 타 사 항
⑤ 신 고 인	성 명	서명(인)			주민등록번호								자 격
	주 소												전 화
작성방법 * 도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. * 이 신고서에는 실종선고의 재판등본 및 확정증명서를 첨부하여야 하며 실종선고의 재판을 청구한 자가 신고하여야 합니다. ④란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.