(양식 제 1호)

출 생 신 고 서

년      월      일

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 □○□으로 표시하여 주시기 바랍니다.

□ 출 생 자		본 적												호 주 및관계			의
		주 소												세대주 및관계			의
		성 명		한글				본					성 별		□ 혼인중의 자 □ 혼인외의 자
				한자									□ 남 □ 여
		출 생 일 시			년 월 일 시 분 ( □자택,□ 병원, □기타)에서 출생
		출 생 장 소
□ 부 모 성 명			부 (父)	(본: )							모 (母)	(본: )
□ 기타사항
신 □고 인	성 명		서명□				주민등록번호							자 격
	주 소													전 화

※ 다음은 국가의 인구정책 수릷을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오.

구 분	부(父)에 대한 사항			모(母)에 대한 사항
□ 생년월일	년 월 일			년 월 일
□ 직 업
□ 교 육 정 도	□ 무 학 □ 국민학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 대학이상			□ 무 학 □ 국민학교 □중학교 □ 고등학교 □ 대학이상
□ 부모의 결혼연월일			년 월 일부터 동거	□ 임신주(週)수		임신만 주
태 아 수		□ 1태아 □ 2태아 □ 3태아이상			신생아 체중		kg
모의 출산아 수		현재까지 총 명을 출산하여 명 셍존( 명 사망)

※ 아래 사항은 신고인이 기재하지 않습니다.

읍면동접수		세대별주민 등록표정리	월 일 □	본 적 지 송 부		월 일 □	호 적 부 정 리	월 일 □
		개인별주민 등록표작성	월 일 □	본적지접수			호적부에주민 등록번호기재	월 일 □
		대 장 정 리	월 일 □				주민 등록지 통 보	월 일 □
		주 민 등 록 번 호					인 구 통 태 신고서 송부	월 일 □